O Superior Tribunal de Justiça manteve um acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que reconheceu a existência de um plano de saúde “falso coletivo”. O contrato, embora formalmente empresarial, atendia apenas um número reduzido de pessoas do mesmo núcleo familiar e recebeu reajustes baseados em sinistralidade e variação de custos hospitalares.

O falso coletivo aparece quando um contrato é apresentado como empresarial ou coletivo, mas não existe, na prática, uma verdadeira coletividade. Em muitos casos, o plano é contratado por uma pequena empresa ou por um empresário individual exclusivamente para oferecer cobertura ao titular e aos seus familiares.

A classificação é importante porque as regras de reajuste são diferentes. Nos planos individuais e familiares, a ANS estabelece um percentual máximo anual. Nos contratos coletivos verdadeiros, a agência não autoriza previamente cada reajuste, embora acompanhe o mercado e estabeleça regras de transparência e agrupamento para determinados contratos.

No caso analisado, a Justiça entendeu que a forma empresarial não correspondia à realidade do contrato. Por isso, foram afastados os aumentos baseados em sinistralidade e custos hospitalares, aplicando-se, excepcionalmente, os índices anuais autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares. Também foi mantida a possibilidade de restituição das diferenças pagas a mais, respeitados os limites definidos no processo.

Para os contratos individuais e familiares com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, o índice máximo anual divulgado pela ANS é de 5,11%. Esse percentual não passa a ser aplicado automaticamente a todos os contratos coletivos pequenos. O reconhecimento do falso coletivo depende das características de cada caso.

Ter poucos beneficiários, isoladamente, não encerra a discussão, pois existem contratos coletivos legítimos com poucas pessoas. Entre os elementos que podem indicar uma contratação atípica estão a presença exclusiva de familiares, a ausência de empregados, a inexistência de uma verdadeira negociação coletiva e a aplicação de aumentos sem justificativa clara e verificável.

A decisão reforça precedentes do STJ que admitem, em situações excepcionais, o tratamento do falso coletivo como plano individual ou familiar.

O consumidor que suspeitar dessa situação deve reunir o contrato, os boletos, as cartas de reajuste e a relação de beneficiários. Também pode solicitar por escrito a memória de cálculo e a justificativa do percentual aplicado. Segundo a ANS, essas informações devem ser fornecidas em até dez dias após o pedido feito pelo beneficiário.

A principal mensagem é que o nome escrito no contrato não pode prevalecer sobre a realidade. Quando um plano é coletivo apenas no papel, mas funciona como um plano familiar, os reajustes podem ser questionados e submetidos à análise dos órgãos de defesa do consumidor e do Poder Judiciário.

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